SANITÀ IN NUMERI | L'inefficienza che provoca impoverimento

Un viaggio dentro la sanità calabrese. È quello che vi proponiamo per mezzo di una approfondita analisi a puntate realizzata da Demetrio Naccari Carlizzi, insegnante di Management organizzazioni sanitarie Ucm-Rc, e Domenico Marino, professore di Politica economica dell’Università Mediterranea.
Lo studio possiede il rigore della ricerca scientifica ma vanta una tecnica comunicativa in grado di raggiungere anche i non addetti ai lavori. Le elaborazioni sono parte di lavori in uscita su alcune riviste di settore.
Ecco la seconda puntata.
Il gap tra la domanda e l’offerta come acceleratore di un processo di impoverimento sociale del territorio. In questa seconda puntata intendiamo fare il punto sul matching fra domanda e offerta di sanità in Calabria, riflettendo sull’organizzazione della rete ospedaliera calabrese a partire dai suoi dati strutturali.
Il risultato complessivo segnala che il sistema è ancora in transizione rispetto all’obiettivo di garantire livelli adeguati di servizio, allineati con i Lea, e persino omogenei su base regionale. Come vedremo, la strutturazione della rete ha un forte impatto sull’accesso alle cure, sulla mobilità tra province (e tra Regioni), sugli esiti dei trattamenti specie nei casi di patologie acute tempo dipendenti e in ultima analisi anche sulla speranza di vita.
In Italia la rete è stata ridisegnata dalle altre Regioni da almeno un decennio rispondendo a due necessità. La prima, di ridurre il numero dei presidi ospedalieri, per motivi di efficienza ma anche di sicurezza sanitaria (aumenta nelle strutture che eseguono un numero significativo di medesimi interventi) minimizzando i problemi conseguenti in termini di accesibilità. La seconda, l’obiettivo di deospedalizzare e quindi ridurre i posti letto e i costi, prevenire l’insorgenza delle malattie prima che diventino un fatto acuto.
Ciò ha consentito in Italia di ridurre il numero dei posti letto di ben 70mila posti rispetto all’anno 2000 (dati Anaao-Assomed 2016) per raggiungere il target totale (acuti e post acuti) fissato dal Dm 70/2015 di 3,7 x 1000 abitanti. Confrontando i dati Oecd del 2014 emergono le differenze di modello sanitario, basti confrontare i pp.ll. di Italia al 3,3 x 1000 (pp.lp. per acuti), Germania all’8,2 x 1000 mentre l’Inghilterra (un modello confrontabile col nostro) era al 2,7.
Il risultato della riduzione di posti letto in italia ha infatti contribuito a mantenere, almeno sino ad oggi, non senza problemi e rischi di scivolamento del sistema e undertreatment scaricati in gran parte sul personale medico e sanitario, un buon sistema sanitario nella media (ottimo al Nord e debole al Sud) ad un costo estremamente contenuto. La spesa pubblica in sanità in Italia è infatti del 36,8% in meno della media Ue-ante 1995 (14esimo Rapporto Crea Sanità-spesa 2017) e la stessa spesa privata è dell’8,5% inferiore a tale media. Di contro, come detto, il sistema è diseguale e ciò è evidente se confrontiamo le differenze di longevità nelle varie Regioni e anche nelle Provincie.

La nostra Regione spende meno della media delle altre Regioni ma come abbiamo visto finanzia con la mobilità le più forti. Proprio la mobilità è uno dei coefficienti utilizzati per l’assegnazione dei posti letto tra Regioni e ciò determina una riduzione della loro disponibilità in Calabria.
Vediamo ora nel grafico seguente come sono ripartiti i posti letto tra provincie insieme alla localizzazione delle principali aziende sanitarie. Una premessa è però d’obbligo. I piani di rientro hanno ridisegnato la rete ospedaliera e ridistribuito i pp.ll. ma i dati rilevabili dai vari documenti non sono perfettamente sovrapponibili proprio in conseguenza dei processi di riorganizzazione in atto. Abbiamo quindi scelto come fonte il Rapporto Sdo del ministero della Salute i cui dati, quindi, non corrispondono al dettaglio, per i motivi appena richiamati ai documenti di programmazione regionale.

La quota di posti letto assegnata ai territori varia in misura anche sensibile come vediamo nel grafico appresso.

Il grafico seguente è ancora più eloquente e colora ogni provincia in relazione al rapporto posti letto/numero di abitanti. Rende visivamente la scelta operata nel tempo di localizzare nel capoluogo la maggiore offerta di servizi strutturata con una delle tre aziende hub regionali, un Policlinico universitario e alcune cliniche convenzionate di particolare rilevanza tra cui il S.Anna Hospital per l’Alta Specialità del Cuore.

La distribuzione dei posti letto per provincia non è quindi omogenea. Si passa dai 3,9 x 1000 di Catanzaro all’ 1,7 di Vibo Valentia. La provincia di Crotone vanta invece una dotazione di 3,4 plx1000 abitanti, mentre si scende di nuovo a Reggio con 2,9 plx1000, dato che coincide con la media regionale.
Nel grafico seguente si evidenzia la distribuzione dei posti letto secondo un ordine decrescente, da sinistra le provincie con il maggior rapporto P.L./abitante. Chiaramente anche all’interno delle province la localizzazione delle strutture anche in conseguenza della tipologia orografica della regione determina problemi di accessibilità ed equità di accesso alle cure. In due occasioni, le scelte del Commissario di ridisegno della rete effettuate tramite il Dca 18/2010 sono state censurate dal Consiglio di Stato proprio in relazione all’accessibilità dei presidi e alla regola della Golden Hour. Nei casi del ridimensionamento dei presidi di Praia a Mare e di Trebisacce. Le sentenze si basano sulla distanza eccessiva, oltre la cosidetta Golden Hour, dei Comuni ricorrenti rispetto all’ospedale (spoke o ospedale Generale) più vicino.

Una prima parziale verifica sul grado di efficienza ed appropriatezza di tali scelte si può trarre dal grafico seguente che rappresenta il tasso di utilizzo dei posti letto per provincia. Questo indicatore ci informa sul valore percentuale di utilizzo dei posti letto assegnati ad ogni azienda. Abbiamo preferito riportare il dato su base provinciale per misurare l’efficienza del sistema nel suo complesso ed evitare, tranne nel caso delle Aziende Ospedaliere una discussione sulle singole strutture.

La media nazionale e l’obiettivo fissato dal Piano Sanitario Nazionale come target di efficienza sono lontani per la Regione nel suo complesso. Le performance migliori sono però nel complesso delle aziende di Crotone seguite da quelle di Vibo Valentia. Andrebbero approfondite le ragioni ma uno dei motivi sembra essere che a Crotone, come vedremo, esiste una quota rilevante di sanità privata e quindi orientata ad una logica imprenditoriale. Per Vibo invece la ragione potrebbe essere ricercata invece nel razionamento estremo di posti letto assegnato alle strutture sanitarie territoriali e al conseguente uso più intensivo. Ricordiamo che Vibo Valentia e Crotone non hanno ospedali Regionali Hub sul proprio territorio. Il razionamento porterebbe con sè un’occupazione dei posti letto maggiore della media regionale. I dati delle altre provincie sono confrontabili nel totale, anche se Reggio fa registrare il tasso peggiore e ciò si ripercuote sulla mobilità passiva.
Se confrontiamo, con l’ausilio del grafico seguente i risultati delle Asp con quelli delle singole aziende ospedaliere (hub da una parte e riassuntivi di spoke, ospedali generali e cliniche private dall’altra), pur essendo aziende non omogenee, avremo più chiarezza.

Il grafico ci restituisce il migliore risultato per l’Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio di Catanzaro, seguita dall’Azienda Ospedaliera di Reggio Calabria e dal complesso delle aziende sanitarie di Crotone. Mentre l’Azienda Ospedaliera Mater Domini ha un risultato confrontabile più con quello delle aziende territoriali. Ciò è un segnale importante dal momento che il confronto andrebbe correttamente effettuato tra aziende della stessa classe.
L’efficienza delle scelte di riordino, localizzative (presidi) e distributive (posti letto), rispetto a un parametro monodimensionale e basico (tasso di copertura dei posti letto totale aziende territoriali) balzano agli occhi nel grafico seguente che confronta posti letto assegnati e tasso di utilizzo degli stessi.

Nel grafico seguente focalizziamo l’obiettivo confrontando singole Aziende della stessa categoria (aziende ospedaliere) nel rapporto posti letto/tasso di copertura. Il dato del Mater Domini, pur nella sua specificità, è sensibilmente inferiore a quello delle altre aziende ospedaliere.

Il diverso risultato di copertura dei posti letto delle strutture raggruppate per aziende territoriali e quindi per provincia è rappresentato dal grafico seguente con delle performance totali delle aziende di Cosenza e Reggio di molto al di sotto della media regionale Asp (57%) e lontanissime dal Target nazionale.

Veniamo ora, col grafico seguente, a riassumere la diversa composizione dei posti letto assegnati ad ogni provincia tra strutture pubbliche e strutture private accreditate.

Rispetto a una media regionale del 68% dei posti letto assegnati a strutture pubbliche, a Crotone è molto più presente la rete delle Cliniche private convenzionate (51 % dei posti letto). All’opposto, a Vibo il privato accreditato si ferma al 21%. Catanzaro registra una media di poco inferiore a quella regionale (26%) mentre Cosenza e Reggio sono sostanzialmente in media (32%).
Si riproduce per certi versi su base regionale una diversità di approcci, quasi come quella tra Regioni, in questo caso sotto un’unica regia regolatrice. In un modello di gestione sui generis dove ai compiti di programmazione e di regia del piano di riqualificazione (struttura commissariale che si avvale peraltro del Dipartimento Salute dell’ente Regione) si affiancano compiti gestionali dell’Amministrazione regionale che nomina i direttori generali delle aziende sanitarie.
Veniamo alla distribuzione dei posti letto per post acuti nella Regione rappresentata dal grafico seguente su cui sarebbe il caso di riflettere sia rispetto alla distribuzione territoriale che alla ripartizione tra strutture pubbliche e strutture private.

Non è facile comprendere i criteri di ripartizione tra territori. Non mancano infatti pronunce dei Tribunali, peraltro inottemperate, circa la illegittima ripartizione delle risorse che hanno evidenziato le differenze rispetto al rapporto posto letto accreditato per abitante e risorse per territorio, arrivando ad annullare alcune parti dei provvedimenti commissariali per disparità di trattamento. Il ruolo del regolatore è tuttavia molto complesso dovendo operare una sintesi tra contenimento della spesa pubblica, diritti dei cittadini a fruire di adeguate prestazioni sanitarie, aspettative degli operatori privati orientati ad una logica imprenditoriale ed efficienza delle strutture sanitarie pubbliche. La ripartizione del Budget per post-acuti è illustrata nel grafico seguente che riporta le scelte operate dal Dca 87/2018.

Veniamo infine ai dati riguardanti la destinazione del fondo sanitario a destinazione indistinta per le Aziende ospedaliere e per le Aziende sanitarie. Il grafico seguente rappresenta il budget assegnato dal Dca 60/2018 rispetto al numero dei posti letto attivi (dato rilevato dalle sdo 2016).

Fra le rappresentazioni che possono trovare una loro logica nel sistema a geometria variabile della sanità calabrese non può mancare una semplice analisi del Budget assegnato dall’organo di governo (commissario) alle singole aziende sanitarie territoriali. Se lo rapportiamo agli abitanti di ogni provincia emerge una differenza rilevante rappresentata dal grafico successivo.

La forbice tra la quota destinata all’Asp di Crotone (la più alta) e quella destinata all’ Asp di Reggio (la più bassa) è assai rilevante. La differenza di 389 euro per abitante non può trovare una sua spiegazione nell’organizzazione della rete o nello schema assistenziale perché altrimenti il dato della provincia di Vibo dovrebbe essere coerente ed invece non lo è.
Si tratta quindi di un errore di programmazione della spesa.
E’ appena il caso di rilevare che il dato, trattandosi di azienda territoriale preposta anche all’attività di prevenzione, non ha nulla a che vedere con il deficit, rispondendo con questa ultima nota al rilievo(sbagliato) fatto dall’ex Commissario dell’Asp di Cosenza Mauro al nostro precedente articolo. L’azienda cosentina non sarebbe sottofinanziata rispetto a quella di Vibo né a quella di Reggio. In ogni caso, invocare la dimensione per giustificare un deficit rilevante è poco convincente.
In conclusione lo studio della struttura di offerta ospedaliera, rispetto ai fabbisogni di sanità, rivela in Calabria un grande gap tra la domanda e l’offerta. La ridotta capacità di fornire servizi assistenziali efficienti e diffusi sul territorio si traduce immediatamente in una minore domanda di sanità, sia intesa come minore propensione alle cure sia intesa come mobilità sanitaria. In entrambi i casi, questo fenomeno funge da acceleratore di un processo di impoverimento sia sociale, sia sanitario del territorio. Un sistema sanitario così strutturato, infine, genera meccanismi di sfiducia che sono alla base della scelta di tutte le “migrazioni sanitarie”. Occorrerebbe, quindi, riprogettare urgentemente le politiche sanitarie regionali pensando ad una organizzazione territoriale che cerchi il raggiungimento dell’efficienza tenendo conto che i dati delle Aziende Ospedaliere non rivelano una loro capacità di assorbimento ancorché impropria della domanda di sanità inevasa dalle aziende territoriali bensì uno scivolamento del sistema verso l’esterno.