Novità al Gom per i pazienti con scompenso cardiaco, Pangallo: «Trattamento elettrico? È un’“arma” in più»

REGGIO CALABRIA Nel Grande ospedale metropolitano di Reggio Calabria (Gom) è stato di recente eseguito il primo impianto di un moderno dispositivo per il trattamento elettrico dello scompenso cardiaco refrattario. Ne parliamo con il dottore Antonio Pangallo, lì responsabile della Cardiologia interventistica, con cui discutiamo dei vantaggi di questo particolare apparecchio e della crescita del Centro cuore dello stesso presidio ospedaliero, dovuta anche all’attivazione dell’Unità pubblica di Cardiochirurgia.

Dottore, al Gom si può impiantare un apparecchio per favorire la contrazione cardiaca di pazienti con funzione ventricolare severamente depressa. Di che cosa si tratta?
«È una metodica relativamente nuova. Noi abbiamo aspettato un po’ i dati della letteratura scientifica per utilizzarla. Voglio precisare che è una procedura che va eseguita solo in alcuni pazienti, non è per tutti. Mi premeva dirlo, perché quanti soffrono di scompenso cardiaco sentono di questa procedura e possono illudersi. Di certo è cambiato qualcosa, con la sua introduzione. Si tratta di un aiuto in più oltre alla terapia farmacologica. Lo potrebbero ricevere pazienti che non abbiano indicazione ad un’altra particolare procedura, cioè la resincronizzazione cardiaca. Aggiungo che, comunque, i farmaci non devono mai essere sospesi. La nuova procedura, dal punto di vista tecnico, per noi che da 40 anni facciamo cardiostimolazione nel nostro ospedale, è alquanto semplice; è una specie di pacemaker con cateteri messi in zone del cuore che hanno precise caratteristiche. In pratica, con una stimolazione particolare si riesce, in certo modo, a migliorare la capacità contrattile del muscolo cardiaco. Questo è il principio della procedura, questa è la sua “filosofia”».

Questo tipo di procedura, come lei accennava, è accompagnata dal trattamento con i farmaci tradizionali.
«Sì, i farmaci classici per lo scompenso».

Dottore, lei evidenziava un punto delicato, richiamato nella Carta di Perugia, che ci impone di non dare ai malati false aspettative attraverso l’informazione. Le chiedo, dunque, di essere ancora più dettagliato rispetto ai pazienti che possono ricevere il trattamento di cui stiamo parlando.
«Alludo a pazienti che, nonostante la terapia farmacologica ottimale, quella oggi indicata dalle linee guida internazionali, sono soggetti egualmente a scompenso cardiaco. Ora abbiamo un’“arma” in più. Però non è detto che tutti i pazienti, anche quelli che selezioniamo in maniera accurata, ne avranno un beneficio. Inoltre, l’entità del beneficio che potrebbe esserci cambia in relazione al singolo paziente. Tra l’altro, in numerosi casi noi aspettiamo forse un po’ di più, prima di eseguire questo tipo procedura. Allora ci potremmo trovare di fronte a un paziente con un cuore talmente malato per cui, anche con una procedura di questo tipo, le sue probabilità di ricevere un vantaggio sono abbastanza scarse. In sintesi, i candidati alla procedura sono pazienti che fanno la loro terapia farmacologica ottimale e, ciononostante, continuano ad avere i sintomi dello scompenso cardiaco».

Rispetto all’impianto del pacemaker, per chiarirlo ai non addetti ai lavori, che cosa cambia?
«Il pacemaker viene messo ai pazienti che hanno una frequenza cardiaca, per particolari situazioni patologiche, particolarmente bassa. Con il pacemaker tradizionale, riusciamo a stimolare il cuore alla frequenza che noi riteniamo più idonea per il paziente, programmandolo in maniera ottimale. L’apparecchio che abbiamo iniziato ad utilizzare, invece, non ha la funzione di stimolare il cuore nel senso di indurre l’aumento della frequenza cardiaca. Si tratta di un dispositivo che stimola il cuore in una fase particolare del ciclo cardiaco, nella quale noi eroghiamo una corrente ad alta energia almeno dieci volte, e talvolta anche più di dieci volte, superiore a quella che viene erogata con un pacemaker. Tuttavia, questa energia, essendo concentrata in un tempo di millisecondi nel contesto del ciclo cardiaco, esplica degli effetti benefici sul metabolismo, prevalentemente del calcio, della cellula miocardica. Ma tale energia non ha la capacità di fare aumentare la frequenza cardiaca. Facendo questo tipo di stimolazione, non aumenta la frequenza cardiaca come se fosse un classico pacemaker. In altri termini, il cuore viene stimolato nelle sue componenti di tipo microscopico, per modificare il cosiddetto metabolismo del calcio. Infatti, noi sappiamo che il calcio è un elemento indispensabile per favorire la contrazione cardiaca. Nel paziente con scompenso cardiaco, il calcio non è prontamente disponibile. Allora, con questo tipo di stimolazione, migliorando il cosiddetto metabolismo del calcio, si va a rendere il calcio disponibile affinché possa essere utilizzato per la contrazione del muscolo cardiaco».

Quali attività di elettrostimolazione portate avanti nel Grande ospedale metropolitano di Reggio Calabria?
«Noi facciamo tutte le modalità di stimolazione oggi presenti nella scena mondiale. Facciamo le stimolazioni classiche dei pacemaker, gli impianti dei defibrillatori e anche di quelli biventricolari. In questo caso, si tratta di un presidio che viene utilizzato in particolari tipologie di pazienti con scompenso, per aumentare la frequenza cardiaca e cercare di resincronizzare i due ventricoli. Facciamo in modo, cioè, che tutte le varie porzioni del ventricolo si contraggano contemporaneamente, migliorando la forza di contrazione e facendo stare meglio il paziente. Ancora, noi facciamo le stimolazioni dei cosiddetti siti alternativi, cioè non la classica stimolazione cardiaca ma anche una stimolazione cardiaca particolare, che ci permette di mimare il più possibile la normale attività fisiologica della contrazione cardiaca. Inoltre, ora siamo in fase di impianto del cosiddetto pacemaker senza fili, cioè un pacemaker senza cateteri. I fili, in gergo elettrofisiologico, sono i cateteri che connettono il generatore di corrente, vale a dire il pacemaker, alle cavità cardiache. Il cosiddetto pacemaker “leadless”, quello senza cateteri, viene impiantato direttamente all’interno del cuore attraverso una vena periferica, la femorale, con particolari materiali. Questo apparecchietto viene portato dentro il ventricolo destro, prevalentemente nel setto interventricolare, e con un sistema di aggancio viene depositato lì dentro e lì rimane. L’apparecchietto ha la capacità di stimolare il cuore dall’interno, senza la presenza di elettrocateteri».

Dottore, nello specifico, qual è il vantaggio più importante?
«È proprio l’assenza degli elettrocateteri. L’anello debole della catena dell’elettrostimolazione è rappresentato proprio dagli elettrocateteri. Infatti, questi elementi, messi dentro il cuore, sono sollecitati per ogni impatto cardiaco. Quindi, se considero i miliardi di impatti di cardiaci che possono esserci in un paziente con una sopravvivenza media dopo l’impianto di pacemaker, ne deduco che questi cateteri sono sollecitati di continuo e possono subire delle alterazioni dal punto di vista funzionale. Inoltre, la presenza dell’elettrocatetere dentro il cuore predispone, in certo modo, alle infezioni. Se un’infezione si viene a determinare nella tasca in cui noi mettiamo il pacemaker, i cateteri rappresentano una vera e propria autostrada per i germi, che giungono direttamente dentro il cuore e con conseguenze che possono essere molto gravi. La mancanza di una struttura come l’elettrocatetere ci permette di utilizzare questi sistemi senza fili anche per quei pazienti che hanno una notevole predisposizione alle infezioni, oppure che hanno già avuto un’infezione da elettrocatetere».

Nello specifico, quanto dura la batteria?
«Oggi si parla di almeno dieci anni, mediamente la batteria dura dieci anni, e di sicuro la tecnologia li migliorerà ulteriormente. Riguardo a questo tipo di apparecchio, dal punto di vista teorico potrebbe anche essere estratto e potrebbe esserne impiantato un altro. Però, dal punto di vista pratico, l’estrazione non è così semplice come sembrava all’inizio. Pertanto, se questo pacemaker leadless, che è molto piccolo, viene impiantato nel cuore di una persona con un’aspettativa di vita particolarmente elevata, c’è la necessità di dover posizionare un nuovo apparecchio dentro il ventricolo dello stesso paziente. Insomma, ci potremmo trovare con pazienti che hanno due o più di questi sistemi dentro il cuore. Però, se noi identifichiamo il paziente, in generale di età abbastanza avanzata, che ha un’aspettativa di vita non superiore ai 20 anni, quindi l’ottantenne, l’ottantacinquenne, questi potrebbe essere il soggetto ideale per impiantare l’apparecchio in questione».

Negli ultimi anni, il Grande ospedale metropolitano di Reggio Calabria è cresciuto molto per quanto riguarda il trattamento di gran parte dei problemi del cuore. Ciò ha permesso di ridurre la migrazione sanitaria.
«Sì. La migrazione sanitaria è un problema che noi stiamo combattendo in maniera efficace. Ormai sono veramente pochi i pazienti che, per ricevere una procedura di elettrostimolazione, di emodinamica o di cardiochirurgia, lasciano la Calabria. Anzi, noi abbiamo addirittura una migrazione inversa, specie per la Cardiochirurgia. Dalle altre province e perfino da qualche altra regione, i pazienti vengono a Reggio Calabria per essere operati nel nostro Centro cuore. Inoltre, a breve ci sarà un’ulteriore evoluzione per quanto riguarda il trattamento delle aritmie. Presto, da noi inaugureremo un vero e proprio Centro di ablazione, cioè per l’ablazione delle aritmie, che è l’unica procedura di aritmologia che ancora non facciamo».

Quando?
«Sono state avviate tutte le procedure di acquisto ed è già stata fatta la relativa gara. Con il nuovo sistema, che è di mappaggio cardiaco, potremmo essere operativi per la fine dell’estate o per l’inizio dell’autunno dell’anno in corso».

Talvolta le capitano pazienti minorenni che abbiano bisogno di questi dispositivi?
«Sì, ma non sono frequenti. Ne abbiamo alcuni in follow up (controllo periodico, nda). Sono pazienti non piccolissimi, di 14-15 anni, alcuni dei quali avevano già fatto l’impianto di un pacemaker in strutture di Cardiologia pediatrica. Poi, noi ci siamo trovati a doverli seguire e fare, ad esempio, le sostituzioni di pacemaker in questi pazienti».

Parla di strutture di Cardiologia pediatrica fuori del territorio regionale?
«Fuori regione, certo. In Calabria, come lei sa, la Cardiologia pediatrica non c’è».

Mi ha dato una notizia importante, cioè il fatto che trattate anche pazienti minorenni. Sui minori c’è ancora poca attenzione, in Calabria.
«Circa la Cardiologia pediatrica, il bambino molto piccolo che ha bisogno di procedure per le aritmie o altro, va in un centro come il Meyer di Firenze o il Bambino Gesù di Roma, dove c’è la possibilità di trattare un po’ tutte le patologie che possono avere gli infanti. Noi ci troviamo, talvolta, a “ereditare” questi pazienti. Inoltre, abbiamo avuto qualche giovane di 15-16 anni che ha avuto delle problematiche di catetere, trattate e seguite da noi».

Spesso il problema del paziente trattato fuori è che poi non riesce ad essere seguito in Calabria.
«Noi ci ritroviamo, questo è il quotidiano, delle persone che prima andavano a Milano, per esempio per un controllo del pacemaker. Talvolta la disinformazione ne è la causa e crea un pregiudizio nei confronti delle strutture meridionali. Ormai riceviamo moltissime di queste persone, che, conoscendo la capacità del Grande ospedale metropolitano, vengono da noi e non partono più per il Nord. Andare fuori regione è spesso uno spreco in tutti i sensi».

Che cosa ha determinato la svolta del Grande ospedale metropolitano, riguardo al trattamento delle patologie del cuore?
«La svolta è stata l’avvento della Cardiochirurgia. Da moltissimi anni noi facciamo l’emodinamica, cioè tutto quello che riguarda le coronarie. La presenza della Cardiochirurgia ci ha permesso di fare non soltanto gli interventi sulle coronarie, ma anche gli interventi sulla cardiologia strutturale. Per esempio, in ospedale noi facciamo la cosiddetta Tavi, che è la sostituzione della valvola aortica per via transfemorale. Così evitiamo gravami al paziente, il quale, nel giro di 4 o 5 giorni nell’evoluzione normale delle cose, torna a casa con una valvola nuova. Una volta la Tavi non si eseguiva in Calabria. Adesso, con la Cardiochirurgia, ci siamo potuti spingere a fare questo tipo di procedure, compreso il trattamento del forame ovale. Per quanto riguarda le procedure sulle coronarie particolarmente rischiose, la stretta collaborazione con la Cardiochirurgia ci consente di procedere con maggiore sicurezza. Dunque, averla attivata è stato un grande passo».

Un lavoro di squadra, insomma.
«Certo. Se, per esempio, abbiamo la necessità del cardioanestesista, dalla sua postazione alla nostra Emodinamica ci sono 20 metri: è un attimo. Anche al contrario: quando i colleghi che sono in sala operatoria di Cardiochirurgia hanno bisogno per qualche problematica di tipo aritmico, noi attraversiamo una porta e siamo lì. Pertanto, la logistica è il massimo».

Quali sono i suoi auspici, tanto per il futuro del Centro cuore quanto, più in generale, per il futuro del Grande ospedale metropolitano di Reggio Calabria?
«In tutta Italia c’è poca disponibilità di persone che fanno elettrostimolazione. Noi abbiamo fatto un concorso per cardiologi con particolare esperienza in cardiostimolazione e, su 18, ce n’era uno soltanto. Mi auguro, quindi, che ci possano essere professionisti che continuino a fare quello che noi stiamo facendo. Il nostro Centro ha delle prospettive immense. Tutto dipende da come riusciamo a farci conoscere». (redazione@corrierecal.it)